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Département (*) :	Autre 01 Ain 02 Aisne 03 Allier 04 Alpes-de-Haute-Provence 05 Hautes-Alpes 06 Alpes-Maritimes 07 Ardèche 08 Ardennes 09 Ariège 10 Aube 11 Aude 12 Aveyron 13 Bouches-du-Rhône 14 Calvados 15 Cantal 16 Charente 17 Charente-Maritime 18 Cher 19 Corrèze 2A Corse-du-Sud 2B Haute-Corse 21 Côte-d'Or 22 Côtes-d'Armor 23 Creusev 24 Dordogne 25 Doubs 26 Drôme 27 Eure 28 Eure-et-Loir 29 Finistère 30 Gard 31 Haute-Garonne 32 Gers 33 Gironde 34 Hérault 35 Ille-et-Vilaine 36 Indre 37 Indre-et-Loire 38 Isère 39 Jura 40 Landes 41 Loir-et-Cher 42 Loire 43 Haute-Loire 44 Loire-Atlantique 45 Loiret 46 Lot 47 Lot-et-Garonne 48 Lozère 49 Maine-et-Loire 50 Manche 51 Marne 52 Haute-Marne 53 Mayenne 54 Meurthe-et-Moselle 55 Meuse 53 Morbihan 57 Moselle 58 Nièvre 59 Nord 60 Oise 61 Orne 62 Pas-de-Calais 63 Puy-de-Dôme 64 Pyrénées-Atlantiques 65 Hautes-Pyrénées 66 Pyrénées-Orientales 67 Bas-Rhin 68 Haut-Rhin 69 Rhône 70 Haute-Saône 71 Saône-et-Loire 72 Sarthe 73 Savoie 74 Haute-Savoie 75 Seine (Paris) 76 Seine-Maritime 77 Seine-et-Marne 78 Yvelines 79 Deux-Sèvres 80 Somme 81 Tarn 82 Tarn-et-Garonne 83 Var 84 Vaucluse 85 Vendée 86 Vienne 87 Haute-Vienne 88 Vosges 89 Yonne 90 Territoire de Belfort 91 Essonne 92 Hauts-de-Seine 93 Seine-Saint-Denis 94 Val-de-Marne 95 Val-d'Oise 971 Guadeloupe 972 Martinique 973 Guyane 974 La Réunion
Grande ville la plus proche (*) :	Toulouse Bordeaux Paris Marseilles Lyon Montpellier Lille Strasbourg Rennes Nantes
Nom de votre contact (Uniquement si vous êtes en contact avec un membre de l'équipe) :	Anne Reda Ambre Romain Thomas
Site web, page, Myspace ou Facebook :
Quel est votre invention ? Décrivez la en quelques mots (*) :
Avez-vous inventé l'objet que vous souhaitez présenter au concours dans le cadre de votre profession ?
Comment avez-vous eu l'idée de cette invention ?
L'invention que vous souhaitez présenter à notre concours est-elle déjà commercialisée ?
Avez-vous imaginé cette invention seul ou à plusieurs ? S'il s'agit d'une invention de groupe, merci d'indiquer les noms et coordonnées des co-inventeurs ?
Pourquoi voulez-vous participer à notre émission ?
En quoi pensez-vous que votre invention peut changer le quotidien des français ?
Avez-vous déjà participé à des émissions de télévision ? Si oui, lesquelles ?
Avez-vous quelque chose à rajouter ?
Avez-vous déjà entamé des démarches pour protéger votre invention ? (Enveloppe Soleau, Brevet, ...)
Avez-vous déjà commercialisé une de vos inventions ?
Avez-vous déjà remporté des concours d'inventeurs ? Si oui, lesquels et avec quelles inventions ?

Les participants sont informés et acceptent expressément que les réponses à ce questionnaire, la remise de documents et/ou la présentation de leur invention lors de la présélection et d'une manière générale dans le cadre du programme et du concours sont susceptibles de porter préjudice à la protection de leur invention.

Cela pourrait notamment compromettre, le cas échéant, la protection par le brevet, si elle n'a pas d'ores et déjà été acquise. Le Producteur du Programme et le diffuseur ne sauraient être tenus pour responsables.

En outre, pour les inventions non protégées par un droit privatif, cette présentation de l'invention pourrait permettre l'exploitation par un tiers, ce dont ni le producteur, ni le diffuseur ne peuvent être tenus pour responsables.