Afin de participer à "Questions pour un champion":

- Vous devez avoir plus de 18 ans
- Remplir le formulaire d'inscription ci-dessous en vue d'une convocation aux sélections dans votre région
(Tous les champs marqués d'une * rouge doivent obligatoirement être remplis pour que l'inscription soit validée.)

Civilité *:
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Prénom *:
Date de naissance *:
(format JJ/MM/AAAA)
 Age :
Profession/Activité *:
(Si vous êtes Etudiant, Fonctionnaire, Sans emploi ou retraité merci de le détailler)
Adresse N °*: Rue *:
Code Postal *: Ville *:
Département *:   Pays *:
Téléphone *: Portable : Domicile*:
Bureau:
E-mail le plus courant *:
E-mail 2 :
Situation familiale :
Avez-vous déjà participé aux sélections de Questions Pour Un Champion * ? Oui Non
Si oui à quelle date et dans quelle ville ?
Avez-vous déjà joué sur le Plateau ? Oui Non
Si Oui Combien de fois avez-vous gagnez, décrivez votre parcours
Pourquoi vouloir être candidat à Questions Pour Un Champion ?
Quels sont vos 3 points forts en Culture Générale ?
Quels sont vos 3 points faibles en Culture Générale ?
* Je déclare avoir plus de 18 ans et reconnais l'exactitude des informations fournies précédemment et je m'engage à fournir, si besoin, à la production les documents justificatifs.
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Conformément à la loi "Informatique et Libertés" n°78-17 du 06/01/1978", les personnes qui auront répondu à ce questionnaire disposeront d’un droit d’accès, un droit de rectification ou de radiation des informations les concernant. Elles pourront exercer ces droits sur demande écrite auprès de la société de production FREMANTLEMEDIA France - 69/71 Bd Gallieni - 92130 Issy-les-Moulineaux.